آخرين معيارهاي طبقهبندي و تشخيص در ديابت مليتوس

Transcript

1 آخرين معيارهاي طبقهبندي و تشخيص در ديابت مليتوس دكتر محمدرضا بختياري دكتري علوم آزمايشگاهي متخصص بيوتكنولوژي پزشكي عضو هيئت علمي خالصه بيماري ديابت ملیتوس يکي از مهمترين چالشهاي بهداشتي درماني جهان و ايران محسوب مي شود. از اينرو پيوسته تحقيقات بسيار گسترده اي بر روي جنبه هاي گوناگون آن صورت مي گيرد که آگاهي از نتايج آنها براي تمام دست اندرکاران امور پزشکي الزم است. در مقالة حاضر سعي خواهد شد آخرين دستاوردها و اطالعات در زمينة پاتوژنز و روشهاي تشخيص بيماري مرور شود. بعالوه طبقه بندي اتيولوژيک ديابت و نيز آمار همه گيري شناسي بر اساس آخرين گزارشهاي مراجع بين المللي بررسي خواهد شد. کليد واژه: ديابت مليتوس پاتوژنز اپيدميولوژي طبقه بندي تشخيص تعريف ديابت مليتوس )DM( DM يک بيماري نيست بلکه به گروهي از بيماريهاي متابوليک اطالق شده که با باال بودن قند خون )هيپرگليسمي( مشخص مي شوند که خود ناشي از هر گونه نقص در ترشح انسولين عمل انسولين يا هر دو باشد. هيپرگليسمي مزمن در ديابت همراه است با آسيب اختالل و از کارافتادن درازمدت اندامهاي گوناگون بخصوص چشم کليه اعصاب قلب و عروق )1(. همه گيري شناسي بر طبق گزارشهاي سازمان جهاني بهداشت و فدراسيون بين المللي ديابت) IDF ( ديابت يک اپيدمي است و براي بهداشت عموم در جهان خطر عمده اي بوده و وضيعت آن بسرعت در حال بدتر شدن است. تخمين زده مي شود %6/5 جمعيت 20 تا 79 سالة جهان يعني 285 ميليون نفر به ديابت آشکار مبتال بوده و در سال 2030 حداقل 439 ميليون نفر به آن مبتال خواهند بود. عالوه بر آن حداقل %8 از جمعيت يعني 344 ميليون نفر نيز به اختالل در تحمل گلوکز مبتال هستند که مشخص شده در اين حالت نيز درجاتي از عوارض ديابت ايجاد مي شود )10 12(. به عبارت بهتر در سال 2010 حدود %15 از مردم جهان يعني 630 ميليون نفر در خطر ابتال به عوارض ديابت بوده و %70 اين تعداد در کشورهاي با درآمد پايين يا متوسط خواهند بود. عوارض ديابت بسيار مهم بوده و مي توانند ناتواناييهاي بسيار شديدي را از جمله نابينايي و نقص عضو ايجاد نمايند. با روند فعلي عدد 630 ميليون در سال 2030 به 911 ميليون نفر خواهد رسيد يعني چيزي کمتر از يک ميليارد نفر. بر طبق آمارهاي IDF در سال 2010 حدود %6/1 جمعيت 20 تا 79 سالة ايران يعني دو ميليون و هشتصد و هفتاد و يک هزار و پانصد نفر ) ( به ديابت آشکار و %9/7 يعني چهارميليون و پانصد و چهل هزار و پانصد نفر ) ( به اختالل در تحمل گلوکز مبتال هستند که مجموعا هفت ميليون و چهارصد و دوازده هزار نفر ) ( مي باشد )10(. پژوهشهاي انجام شده در ايران ارقام فوق را براي کشور تا حدودی تأييد مي کنند) 3 10(. بعالوه طبق تخمينهاي IDF ايران تا سال 2030 با کمال تأسف به يکي از پر شيوع ترين مناطق جهان به لحاظ ديابت تبديل خواهد شد و درصد شيوع فوق از 6/1 به 9/3 )يعني حدود 6 ميليون نفر( براي ديابت آشکار و از 9/7 به 12/4 درصد )يعني حدود 7 ميليون و نهصد و چهل هزار نفر( براي اختالل در تحمل گلوکز خواهد رسيد) 10 ( که مجموع آنها حدودا بالغ بر چهارده ميليون نفر خواهد بود که واقعا آمار هراس آوري است. در سال 2005 حدود 101 ميليون نفر در جهان جان خود را در اثر اين بيماري از دست داده اند و %80 موارد مرگ و مير ناشي از ديابت در کشورهاي با درآمد پايين يا متوسط رخ داده است. طبق برآوردهاي WHO چنانچه کار مؤثري صورت نگيرد طي 10 سال آينده مرگ و مير ساليانة حاصل از ديابت حداقل 50 درصد افزايش مي يابد )12(. تازه هاي پاتوژنز فرآيندهاي پاتوژنيک متعددي در ايجاد انواع DM دخيلند که گسترة آن مي تواند از تخريب اتوايميون سلولهاي بتاي پانکراس و متعاقبا کمبود انسولين تا ناهنجاري هاي منجر به مقاومت به عمل انسولين باشد. به هر حال اساس اختالالت متابوليسم و عملکرد کربوهيدراتها چربيها و پروتئينها که در سير ديابت ديده مي شود ناشي از نارسايي در عمل انسولين در بافتهاي هدف است. مسئلة بسيار مهم اين است که سميت و آسيب زايي باالبودن 7

2 گلوکز خون از چه غلظتهايي شروع مي شود. تحقيقات متعدد و اثبات شدة نسبتا جديد نشان مي دهند که آسيبها در سطح سلولي و ملکولي از غلظتهاي گلوکز خيلي پايين تر از آنچه تا به حال بعنوان مرز تشخيص ديابت يعني 126 ميليگرم در دسي ليتر تعريف شده آغاز گشته و ممکن است سالها قبل از بروز عاليم باليني ايجاد و ادامه يابند. در واقع در بسياري از موارد با پديدار شدن عالمتهاي کالسيک نظير پلي اوري پلي ديپسي کاهش وزن و نيز گاهي پرخوري و تاري ديد قبال بدن در سطوح ملکولي و سلولي آسيبهاي زيادي را متحمل شده است )2(. در سالهاي اخير بعضي مكانيزمهاي آسيب سلولي و بافتي ناشي از هيپرگليسمي معرفي شده اند مانند فعال شدن راههاي پلي ال هگزوزآمين پروتئين كيناز- سي و تشكيل محصوالت نهايي گليكاسيون پيشرفته End-( Advanced Glycated.)9,5( )products=ages گليكه شدن غيرآنزيمي ملكولهاي زيستي مثل پروتئينها منجربه تشكيل تركيبات قندي-پروتئيني مي شود )محصوالت اولية گليكاسيون( كه بخشي از روند پيرشدن ملكولهاي زيستي است تا توسط سيستمهاي نظافت systems( )scavenging جمع آوري و حذف شوند. واكنش آمادوري )مرحلة اولية گليكاسيون پروتئينها( براي ايجاد پروتئينهاي قندي شده اي نظير HbA1C و فروكتوزآمين کامال شناخته شده است. فراواني زياد گلوكز و ساير شرايط در ديابت قندي روند مذكور را سرعت بخشيده و باعث پيشروي آن به مرحلة دومي مي شود كه حاصل آن ايجاد چندين مادة بسيار فعال است كه مجموعا محصوالت نهايي پيشرفتة گليكاسيون )AGE( ناميده مي شوند. محصوالت AGE مسئول بيشتر عوارض ديابت هستند كه از طريق اثرات آنها بر روي پروتئينهاي داخل و خارج سلولي و نيز اثرات بر گيرنده هاي سلولي در ديواره هاي شرياني مزانژيوم كليه و ساير غشاهاي پايه صورت مي گيرد. متعاقب گليكاسيون گسترده در پروتئينها تغييرات فضايي صورت مي گيرد كه باعث تغيير در ساختار عملكرد و خواص ايمن زايي آنها مي گردد. پروتئينهاي تصحيح كتتدة اين تغييرات فضايي )شاپرونها( نيز نمي توانند درست عمل كنند چون خودشان نيز نه تنها در ديابت كمتر توليد مي شوند بلكه گليكه اكسيده و لذا غير مؤثرند )5 9(. گليکه شدن بيش از حد پروتئينهاي سلولي و خارج سلولي در اثر باال بودن طوالني مدت گلوکز باعث مي شود اشکال فضايي و عملکرد طبيعي خود را از دست بدهند بطوريکه نتوانند نقشهاي بسيار مهم و اساسي عملکردي و ساختاري خود را ايفا نمايند. بعالوه گليکاسيون زيادتر از حد عامل پيري زودرس پروتئينها و حذف آنها توسط سيستمهاي جمع آوري پروتئينها scavenging( protein )systems است. زيرا يکي از مهمترين ابزارهاي تشخيص سن پروتئينها توسط اين سيستم ميزان گليکه بودن پروتئينها است. حذف زودرس پروتئينها سنتز و جايگزيني آنها را توسط سلولها در پي دارد. اين turnover افزايش يافته موجب هدر رفتن منابع انرژي و اصطهالک سريع سلولي مي گردد. مکانيزمهاي مذکور مي تواند توضيح دهندة بسياري از عوارض ديابت مثل ضعف و اختالل در عملکرد بسياري از دستگاههاي بدن مانند دستگاه ايمني گوارش قلبي-عروقي تناسلي و اعصاب باشد. حتي رابطة معنا داري بين بيماري آلزايمر و ساير بيماريهاي نورودژنراتيو اعصاب با باال بودن گلوکز خون و گليکاسيون افزايش يافتة پروتئينهاي سلولهاي عصبي نشان داده شده است )7 11(. 8 به همين داليل از سال 2003 ميالدي به بعد انجمن ديابت امريکا )ADA( گلوکز خون 99 تا 126 ميليگرم در دسي ليتر را غيرطبيعي و prediabetic اعالم کرده و معتقد است چنانچه غلضت گلوکز از 99 ميليگرم در دسي ليتر بيشتر شود پاتوژنز بيماري در سطح سلولي و ملکولي آغاز و توسعه مي يابد )1 2(. علرغم اين موضوع متأسفانه هنوز در برگه جواب برخي از آزمايشگاههاي کشور ميزان نرمال گلوکز ناشتا را تا 110 و حتي 115 ميليگرم در دسي ليتر اعالم مي کنند که خود عواقب خطرناکي را براي مراجعين و بطور کلي جامعه در پي دارد. تازه هاي دسته بندي همانطور که قبال اشاره شد DM يک بيماري نيست و گروهي از بيماريهايي است که وجه مشترک آنها گلوکز باال يا هيپرگليسمي است. طبق آخرين طبقه بندي ADA اين گروه از بيماريها به چهار دستة مختلف باليني تقسيم مي شوند )جدول 1( که عبارتند از: دستة 1 يا ديابت تيپ - 1 که همراه است با تخريب خود ايمني سلولهاي بتاي پانکراس و لذا کمبود انسولين. اين تيپ را قبال ديابت وابسته به انسولين يا IDDM مي گفتند. تيپ 1 حدود 5 تا 10 درصد موارد DM را تشکيل مي دهد. تيپ 1 معموال در کودکان و نوجوانان رخ مي دهد ولي در هر سني ممکن است عارض شود حتي در دهه هاي هشتم و نهم زندگي. نشانگرهاي تخريب ايمني سلولهاي بتا عبارتند از اتوآنتي باديهاي سلولهاي جزاير النگرهانس )ISAs( اتوآنتي باديهاي ضد انسولين اتوآنتي باديهاي ضد گلوتاميک اسيد دکربوکسيالز )GAD65( و اتوآنتي باديهاي عليه تيروزين فسفاتازهاي IA-2 و.IA-2β دستة 2 يا ديابت تيپ 2- اين تيپ شايع ترين نوع DM است بطوريکه 90 تا 95 درصد موارد را تشکيل مي دهد. به اين تيپ قبال ديابت غيروابسته به انسولين يا NIDDM اطالق مي شد زيرا ادامه حيات آنها در گرو تزريق انسولين نيست. تيپ 2 يک بيماري پلي ژ نيک محسوب شده و بعالوه خود در واقع يک بيماري نيست بلکه گستره اي از حالتهاي مقاومت به انسولين همراه با کمبود نسبي آن تا نقص در ترشح انسولين بصورت عمده همراه با مقاومت به آن را شامل مي شود. 8

3 برخي از فرضيات وجود دارد که براساس آنها استعداد ژنتيکي به مقاومت به انسولين خصوصيتي است که در انسان اوليه که مايحتاج غذايي خود را بطور عمده از راه شکار دريافت می کرده و به دليل عدم تبحر و اشتغال به کشاورزي کربوهيدرات کمي مصرف مي کرده وجود داشته و از اين راه علرغم دريافت ناچيز کربوهيدرات گلوکز خون در حد الزم حفظ مي شده است. البته اين خصوصيت به مرور زمان و بعد از کشاورز شدن انسان بتدريج از بين رفته ولي در خانواده هاي مستعد به تيپ 2 با درجات مختلفي باقي مانده است. بيشتر بيماران مبتال به تيپ 2 چاق هستند و خود چاقي به تنهايي درجاتي از مقاومت به انسولين را ايجاد مي کند. اين شکل از ديابت اغلب براي سالها وجود دارد بدون آنکه تشخيص داده شود چون هيپرگليسمي بتدريج ايجاد مي شود و در مراحل اوليه آنقدر شديد نيست که بيمار متوجه عالئم کالسيک آن شود. لذا حتي قبل از بروز عالئم کالسيک بيماران مبتال به اين تيپ در معرض عوارض ماکرو و ميکرو واسکوالر و ساير عوارض هستند. دستة 3 يا ساير انواع اختصاصي ديابت- امروزه ساير انواع اختصاصي DM تحت عنوان اين دسته طبقه بندي مي شوند. دستة 3 خود به هشت گروه A تا H تقسيم مي شود که ذيال به توضيح مختصر آنها مي پردازيم: گروه A: نقصهاي متعدد ژنتيکي مونوژنيک در عملکرد ترشحي سلولهاي بتا در گروه A قرار دارند و برخالف تيپ 2 معموال باعث هيپرگليسمي در سنين زير 25 سال مي شوند مانند انواع MODY يک تا شش که بصورت اتوزومال غالب به ارث مي رسند. بنابراين خصوصيات کلي اين نوع توارث مانند بروز ناقص يا بروز با تأخير را نشان مي دهند. البته بعضي از نقصهاي ژنتيکي در ژنوم ميتوکندريال نيز باعث اختالل همزمان در عملکرد سلولهاي بتا و سيستم شنوايي مي شوند که آنها نيز در گروه A قرار دارند. گروه B: مربوط است به نقصهاي ژنتيکي عملکرد انسولين که بيشتر مربوط مي شود به گيرنده هورمون و لذا معموال همراه خواهد بود با گستره اي از هيپرانسولينميا و هيپرگليسمي خفيف تا ديابت شديد. در خانمهاي مبتال به اين نوع ممکن است حالت virilization همراه با تخمدانهاي بزرگ و کيستيک ديده شود در گذشته به اين نوع سندروم مقاومت به انسولين تيپ A اطالق مي شد. گروه C: در اين گروه حاالت اکتسابي بخش برون ريز پانکراس قرار مي گيرند که در صورت گسترده بودن آنها آسيب به بخش درون ريز نيز وارد شده و الجرم ديابت بوجود مي آيد مانند پانکراتيتها تروما عفونت پانکراتکتومي و غيره. کارسينوماي پانکراس با هر اندازه معموال باعث ديابت مي شود و بنابراين مکانيسم آن فقط تخريب بافتي نيست. گروه D: تمام آندوکرينوپاتيهايي که در آنها حالت آنتاگونيسم عمل انسولين عارض شود مثل آکرومگالي سندروم کوشينگ فئوکروموسيتوم و... در گروه D قرار دارند. گروه E: ديابتهاي ناشي از مصرف دارو يا سموم را پوشش مي دهد که ممکن است موقتي يا دايمي باشند. بعضي از داروها مثل پنتاميدين وريدي سلولهاي بتا را از بين مي برند ولي بعضي ديگر مانند اسيد نيکوتينيک و کورتيکواستروييدها عمل انسولين را مختل مي کنند. گزارش شده در بيماراني که اينترفرون آلفا مصرف مي کنند آنتي باديهاي ضد islet cells ايجاد شده و در مواردي ديابت شديد عارض مي شود. گروه F: بعضي از عوامل عفونت زاي ويروسي مي توانند موجب تخريب سلولهاي بتا شده و ديابت ايجاد کنند که ديابت حاصله در اين گروه قرار مي گيرد مانند ديابت ناشي از Rubella CMV Coxsackivirus حتي بعضي از انواع Adenovirus و در نهايت ويروس اوريون. گروه G: اشکال غير معمول ديابت با واسطه ايمني در اين گروه قرار داده مي شوند. مانند سندروم stiff-man که نوعي بيماري خودايمني دستگاه اعصاب مرکزي است که معموال با تيترهاي بااليي از اتوآنتي باديهاي GAD همراه است و در دوسوم موارد ديابت نيز ايجاد مي شود. مواردي که آتوانتي باديهاي متصل شونده به گيرنده انسولين ترشح شده )مثال در سير بيماري لوپوس اريتماتوس( و با حالت آنتاگونيسم از اتصال انسولين به گيرنده ممانعت و لذا ديابت ايجاد نمايند نيز در اين دسته قرار مي گيرند. قبال اين سندروم را تيپ B مقاومت به انسولين مي ناميدند. البته آتوانتي باديهاي متصل شونده به گيرنده انسولين هميشه آنتاگونيست انسولين نبوده و برعکس ممکن است بصورت آگونيست انسولين گيرنده را تحريک و هيپوگليسمي ايجاد نمايند که بديهي است اين موارد جزء دسته بندي فوق نيستند. گروه H: ساير سندرومهاي ژنتيکي که گاهي با ديابت همراه هستند در اين گروه قرار داده مي شوند مانند سندرومهاي کروموزومي داون کالين فلتر و ترنر يا سندرومهاي ژني نظير Wolfram که بيمار در آن فاقد سلولهاي بتا است يا بيماريهاي آلزايمر هانتيگتون ديستروفي ميوتونيک و آتاکسي.Friedreich نکتة بسيار جالب توجه اين است که موارد فوق همگي جزء بيماريهاي نورودژنراتيو مي باشند. تاکنون بيش از 100 نوع بيماري نورودژنراتيو شناخته شده که در بيش از 20 نوع از آنها ديابت نيز ديده مي شود )7(. تحقيقات بسيار زيادي در حال انجام است تا راز اين وابستگي و همراهي کشف شود ولي آنچه که مسلم است اينکه در تمام اين بيماريها و همچنين بنابر آنچه که قبال ذکر شد در ديابت اختالل در folding صحيح پروتئينها وجود دارد. لذا از اين حيث مي توان ديابت مليتوس را نيز عضو مجموعه protein misfolding diseases يا protein conformational diseases تقسيم بندي نمود که دريچه اي تازه در ديابتولوژي است. 9

4 دستة 4- طبق آخرين تقسيم بنديها ديابت حاملگي )GDM( دستة چهارم DM را تشکيل مي دهد و شايع ترين اختالل متابوليک دوران بارداري است. طبق تعريف GDM عبارت است از هر درجه اي از عدم تحمل به گلوکز که براي اولين بار در حين بارداري حادث شود يا تشخيص داده شود. اين تعريف صرف نظر از اينکه آيا براي درمان بايد انسولين مصرف شود يا با رژيم غذايي کنترل گردد و اينکه پس از زايمان ديابت برطرف شده يا ادامه يابد صادق است. به عبارت ديگر اهميت اطالق پري ديابتيک به اين افراد در آن است که بدانند مطابق آنچه که در بخش پاتوژنز اشاره شد واقعا در معرض خطر عوارض باال بودن گلوکز بخصوص قلبي-عروقي بوده و بعالوه خطر ايجاد ديابت آشکار در آنها زياد است و بايد وضعيت خود را جدي گرفته و پيگيري نمايند. لذا بسيار با اهميت است که آزمايشگاههاي باليني در برگة جواب مقادير نرمال و بيماري را بصورت زير گزارش نمايند )1 2(: FBS FPG <100 mg/dl Normal Fasting Glucose یا mg/dl Impaired Fasting Glucose=IFG (Prediabetic) 126 mg/dl Diabetic (In the absence of unequivocal hyperglycemia, this should be confirmed by repeat testing on a different day) 2-h postload glucose <140 mg/dl Normal Glucose Tolerance mg/dl Impaired Glucose Tolerance=IGT (Prediabetic) 200 mg/dl Diabetic (In the absence of unequivocal hyperglycemia, this should be confirmed by repeat testing on a different day) چنانچه خانمي قبل از بارداري مثال به ديابت تيپ 2 مبتال بوده و خود نمي دانسته و براي اولين بار در جريان بارداري کشف شود تشخيص وي GDM خواهد بود )1 2(. شيوع آن تا 14 درصد بارداريها گزارش شده )طي مطالعه اي در تهران شيوع آن 4/5 در صد ثبت شده( و در چهاردرصد موارد حاملگي را با عوارض روبرو مي سازد. الزم به ذکر است که در جريان بارداري پيوسته تحمل به گلوکز کمتر مي شود بخصوص در سه ماهه سوم )1(. به دليل خطراتي که GDM براي مادر و جنين ايجاد مي کند غربالگري و تشخيص آن امري حياتي است. پيش ديابت )Pre-Diabetes( اين مفهوم را ADA از سال 2003 به عنوان موضوعي مهم مطرح کرد و امروزه کامال جا افتاده است. امروزه افرادي را که به علت هريک از انواع فوق الذکر گلوکز پالسماي آنها در حالت ناشتا )FPG( يا گلوکز 2 ساعته آنها در آزمون تحمل گلوکز )OGTT( آنقدر باال نيست که معيار ديابتيک بودن را دربرگيرد ولي آنقدر هم پايين نيست که نرمال محسوب گردد پري ديابتيک مي نامند. به عبارت ديگر در هر يک از دسته هاي 1 تا 3 ديابت گروه پري ديابتيک با داشتن گلوکز پالسماي مساوي يا بيشتر از 100 ميلي گرم درصد mmol/l( 5/6( و کمتر از 126 ميلي گرم درصد mmol/l( 7/0( و/يا گلوکز 2 ساعته mmol/l( مساوي يا بيشتر از 140 ميلي گرم درصد OGTT 7/8( و کمتر از 200 ميلي گرم درصد mmol/l( 11/1( مشخص مي شوند )1 2(. سندروم متابوليک هرگاه حالتهاي پري ديابتيک فوق يعنيIFG و/يا IGT با چاقي )بخصوص چاقي شکمي يا احشايي( ديس ليپيدمي از نوع تري گليسريد باال و/يا HDL پايين و پرفشاري خون همراه باشد سندروم متابوليک نام مي گيرد. سندروم متابوليک ريسک ابتال به بيماريهاي قلبي-عروقي )CVD( را بصورت قابل مالحظه اي افزايش مي دهد بخصوص در مردان 45 سال و به باال و زنان 55 سال و به باال. بعالوه شانس ابتال به ديابت آشکار در سندروم متابوليک بيشتر از پري ديابت است )2 6(. معيارهاي تشخيصي ديابت تشخيص قطعي ديابت تنها با کمک آزمايشگاه باليني ميسر است زيرا معيارهاي تشخيصي آن کامال آزمايشگاهي است. بر اساس معيارهاي WHO و ADA ديابت از سه طريق 1 در بالغين غيرباردارتشخيص داده مي شود )1 12( که عبارتند از: 1- چنانچه گلوکز پالسما در حالت ناشتا )FPG( مساوي يا باالتر از 126 ميلي گرم درصد باشد. حالت ناشتا يعني اينکه شخص براي حداقل 8 ساعت هيچگونه کالري دريافت نکرده باشد. الزم به ذکر است که در غياب عالئم صريح هيپرگليسمي )يعني پلي اوري پلي ديپسي و کاهش وزن( اين يافته بايد با تکرار تست در روز ديگر تأييد گردد. 2- چنانچه عالئم هيپرگليسمي موجود باشند و بعالوه گلوکز پالسما در نمونه تصادفي )casual( مساوي يا بيشتر از 200 ميلي گرم - درصد باشد. تصادفي عبارت است از هر زمان از روز صرف نظر از زمان گذشت )1( پس از ارسال مقاله حاضر به دفتر نشریه استاندارد 2010 انجمن دیابت آمریکا )ADA( منتشر شد که طی آن HbA1cبرابر یا بیش از شش و نیم درصد نیز به عنوان یکی از معیارهای تشخیص دیابت تائید شده است که متعاقبا در مقاله دیگر مشروح تغیرات استاندارد فوق را گزارش خواهیم کرد. 10

5 از آخرين وعده غذا. 3- گلوکز 2 ساعتة پالسما مساوي يا بيشتر از 200 ميلي گرم درصد که پس از خوردن 75 گرم گلوکز حل شده در آب در خالل WHO تعيين شده باشد. استاندارد WHO با استاندارد OGTT يعني انجام تست در صبح پس از 8 تا 14 ساعت ناشتايي و پس از 3 روز رژيم غذايي محدود نشده )دريافت مساوي با يا بيش از 150 گرم کربوهيدرات در روز( و بدون محدود بودن فعاليت فيزيکي. الزم به ذکر است که در غياب عالئم صريح هيپرگليسمي )يعني پلي اوري پلي ديپسي و کاهش وزن( يافته فوق بايد با تکرار تست در روز ديگر تأييد گردد. اگرچه براي تشخيص ديابت OGTT از FPG حساس تر و کمي اختصاصي تر است اما تکرارپذيري آن کمتر و انجامش در عمل مشکل تر و گرانتر است )2(. درحال حاضر تستهاي ملکولي در تشخيص بيماري ديابت جايگاهي ندارند گرچه مي توان از آنها در تعيين ژنوتيپ انواع ژنتيکي ديابت و تحقيقات مرتبط بهره برد )2(. بر اساس آنچه که در پاتوژنز بيماري گفته آمد اميد است در آينده برخي راهكارهاي تشخيصي نوين معرفي شوند تا بتوان عوارض ديابت قندي را سريع شناسايي و كاهش داد. براي مثال كيتها و روشهاي تشخيصي كه بتوانند به منظور اندازه گيري پروتئينهاي قندي شده محصوالت AGE پروتئينهاي اكسيد شده و سطح فعاليت ضد اكسيداسيون مايعات زيستي بكار روند. غربالگري از نظر ديابت و پري ديابت در بالغين فاقد عالمت ديابت بخصوص تيپ 2 معموال وقتي تشخيص داده مي شود که عوارض خود را ايجاد کرده است بنابراين الزم است بالغين در هر سن درصورتيکه داراي افزایش وزن بوده BMI( 25( و حداقل يکي از فاکتورهاي خطر جدول 2 را داشته باشند از نظر ديابت آزمايش شوند. آزمايش غربالگري از نظر ديابت و پري ديابت عبارت است از انجام FPG يا h-2 75g-OGTT يا هر دو. در واقع در ديابت آزمونهاي تشخيصي و غربالگري يکي هستند. در کساني که فاقد فاکتورهاي خطر باشند غربالگري بايد از سن 45 سالگي آغاز گردد و اگر نتيجه طبيعي بود الزم است هر 3 سال تکرار شود )2(. غربالگري از نظر ديابت تيپ 2 در کودکان در کودکاني که داراي افزايش وزن بوده )با توجه به سن جنس و قد( و حداقل دو فاکتور خطر از فاکتورهاي خطر مندرج در جدول 3 را داشته باشند الزم است با انجام FPG از نظر ديابت تيپ 2 غربالگري شوند. اين غربالگري را مي توان از 10 سالگي يا شروع بلوغ )اگر زودتر از 10 سالگي شروع شود( آغاز نمود. در صورتيکه نتيجه طبيعي بود بايد هر سه سال تکرار شود )2(. غربالگري از نظر ديابت تيپ 1 در کودکان اين نوع غربالگري بايد فقط در کودکان پرخطر صورت گيرد و نه در همة کودکان. پرخطر بودن از نظر ابتال به ديابت تيپ 1 بدين معناست که کودک يا داراي سابقه هيپرگليسمي گذراي قبلي و/يا بستگان مبتال به ديابت تيپ 1 است. در اينصورت مي توان اتوآنتي باديهاي ضد islet cells را در خون اندازه گيري کرد )2(. معيارهاي تشخيصي ديابت حاملگي در چهارمين کارگاه بين المللي انجمن ديابت امريکا در خصوص معيارهاي Carpenter 2-h 75g OGTT عالوه بر GDM و Coustan نيز براي تشخيص ديابت حاملگي پذيرفته شده است. نکته مهم اينکه در گذشته غربالگري براي GDM براي تمام حاملگي ها توصيه مي شد ولي امروزه ADA معتقد است مقرون به صرفه نيست که بانواني را که در گروه با ريسک پايين قرار دارند تحت اين برنامة غربالگري قرار داد )2(. غربالگري GDM در حاملگيهايي که تمام معيارهاي زير را داشته باشند الزم نيست: سن کمتر از 25 سال وزن نرمال بدون سابقه هر نوع ديابت در بستگان درجة يک بدون سابقه غيرطبيعي در متابوليسم گلوکز بدون مشکل در بارداريهاي قبلي قرار نداشتن در گروه هاي نژادي با شيوع باالي ديابت )مثل اسپانيايي-پرتغالي امريکاييهاي بومي امريکاييهاي آسيايي يا افريقايي تبار و جزيره نشينان اقيانوس آرام( قبال گفته مي شد غربالگري GDM در هفتة 24 تا 28 تمام بارداريها با انجام تست چالش گلوکز )GCT( انجام شود ولي در حال حاضر ADA توصيه مي کند پزشک يا ماما خانم باردار را در اولين مراجعه به لحاظ ميزان ريسک ارزيابي نمايد. اگر خصوصيات باليني حاکي از ريسک باالي GDM مشهود است )مثل چاقي شديد و ساير مواردي که بطور کامل در جدول 4 آمده است( بايد بالفاصله آزمايش از نظر GDM انجام شود. چنانچه پاسخ غيرطبيعي نبود الزم است در هفتة 24 تا 28 تست را مجددا تکرار کرد. آزمايش از نظر GDM به اين صورت انجام و تفسير مي شود که چنانچه FPG بيشتر از 126 ميلي گرم درصد باشد يا گلوکز پالسما در نمونه تصادفي )casual( مساوي يا بيشتر از 200 ميلي گرم درصد باشد تشخيص ديابت مسجل شده و هيچگونه تست چالشي الزم نيست. الزم به ذکر است که در غياب عالئم صريح هيپرگليسمي )يعني پلي اوري و پلي ديپسي( اين يافته ها بايد با تکرار تست در روزي ديگر تأييد گردند. اما در صورت باال نبودن گلوکز تا اين درجه )یعنی 126 و 200( وضعيت خانم باردار را بايد هر چه سريع تر با يکي از رويکردهاي زير پيگيري نمود: رويکرد تک مرحله اي: انجام OGTT تشخيصي بدون اندازه گيري 11

6 قبلي گلوکز. روش تک مرحله اي در بيماران يا جوامع با ريسک باال کامال مقرون به صرفه است. رويکرد دو مرحله اي: ابتدا انجام GCT با اندازه گيري گلوکز پالسما يا سرم يک ساعت پس از خوردن 50 گرم گلوکز و سپس انجام OGTT تشخيصي در صورتيکه در مرحلة اول گلوکز اندازه گيري شده پس از يک ساعت از حد آستانه بيشتر باشد. چنانچه حد آستانه يبش از 140 ميلي گرم درصد در نظر گرفته شود %80 و اگر اين حد 130 در نظر گرفته شود حساسيت افزايش يافته و %90 بانوان مبتال به GDM شناسايي مي شوند. هر کداميک از رويکردهاي فوق که انجام شود تشخيص قطعي GDM بايد با g-100 OGTT صورت پذيرد که مقادير طبيعي آن به قرار زير است: گلوکز ناشتا 95 ميلي گرم درصد گلوکز 1 ساعته 180 ميلي گرم درصد گلوکز 2 ساعته 155 ميلي گرم درصد گلوکز 3 ساعته 140 ميلي گرم درصد در پايان نگارنده اميدوار است اين مقاله بتواند اطالعات همکاران عزيز را در مورد ديابت بروز نمايد و در نهايت کمکي باشد در راه تشخيص سريع تر و پابش مؤثرتر بيماري و لذا کاهش آسيبها و رنجهاي بيماران عزيز. جدول 1- طبقه بندي اتيولوژيک ديابت مليتوس )1( 12

7 13

8 References: 1- ADA: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 32, s62-s67, ADA: Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 32, s13-s60, Azizi F, et al: Prevalence of metabolic syndrome in an urban population: Tehran Lipid and Glucose Study. Diabetes Res Clin Pract. 61, 29-37, Boglarka L, et al: Protein O-GlcNAcylation: a new signaling paradigm for the cardiovascular system. Am J Physiol Heart Circ Physiol 296, H13 H28, Kon Ko K, et al: Does reversal of oxidative stress and inflammation provide vascular protection? Cardiovascular Research 81, , Lorenzo C, et al: The national cholesterol education program-atp III, IDF, and WHO definitions of the metabolic syndrome as predictors of incident cardiovascular disease and diabetes. Diabetes Care 30, 8-13, Ristow M: Neurodegenerative disorders associated with diabetes mellitus. J Mol Med 82, , Salloway S and Correia S: Alzheimer disease: Time to improve its diagnosis and treatment. Cleveland Clinic J Med, 76, 49-58, Shental-Bechor D and Levy Y: Effect of glycosylation on protein folding: A close look at thermodynamic stabilization. PNAS, 105, , Sicree R, et al: The Global Burden, Diabetes and Impaired Glucose Tolerance, IDF Diabetes Atlas, fourth edition, Takuma K, et al: RAGE-mediated signaling contributes to intraneuronal transport of amyloid-β and neuronal dysfunction. PNAS 106, , WHO-IFD: Definition and diagnosis of DM and intermediate hyperglycemia. ISBN , Geneva,